Page 5 - L'ospedale 4-16
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levanti. Attesa la sua funzione di diario, i fatti cui assume le medesime valenze di carattere
devono essere annotati contestualmente al loro medico-legaleâ€, indicandone i requisiti sostan-
verificarsi†(Cass. Sez. V, 21.2.1983 n. 161097) ziali minimi e i requisiti formali secondo i quali
[5]. “la scheda di dimissione ospedaliera deve reca-
Occorre peraltro e parimenti osservare che non re la firma del medico curante, nonché quella
esiste una disciplina normativa di dettaglio del responsabile di divisione, il quale assume
circa le concrete modalità di redazione della la responsabilità della regolare compilazione
cartella clinica che non sono in alcun modo della stessaâ€. Lo stesso prevede poi espressa-
normativamente regolamentate, né per quanto mente, tra i compiti del direttore sanitario, “la
attiene agli elementi indispensabili a conferirle verifica della completezza delle informazioni
una valida compiutezza formale, né per quanto contenute nella scheda di dimissione ospeda-
concerne l’individuazione del soggetto che ab- liera e la trasmissione delle stesse alla regione
bia titolo a compilarla materialmente: certo è, ed al Ministero della sanità â€.
che la responsabilità della regolare compilazio- Il DM 27.10.2000 [8] ha in seguito disciplinato
ne della stessa è addossata al Primario. Infatti, in maniera ancora più dettagliata la SDO riba-
al di là del generico richiamo alla “regolare dendo la valenza di carattere medico legale di
compilazione†(responsabilità -e non compito- cartella clinica e SDO e individuando i sogget-
che l’art. 7 DPR 128/69 assegna al primario), ti responsabili della gestione: la responsabilitÃ
e al di là dell’ulteriore richiamo alla vigilanza della corretta compilazione “compete al medico
sull’ “archivio delle cartelle cliniche†(attribuiti responsabile della dimissione, individuato dal
al Direttore sanitario ex art. 5 del medesimo responsabile dell’unità operativa dalla quale il
DPR), non sussistono previsioni legislative o re- paziente è dimessoâ€. In particolare “la codifi-
golamentari specificamente riguardanti forma ca delle informazioni sanitarie riportate nella
e contenuti della cartella clinica. Per comple- scheda di dimissione ospedaliera è effettuata
tare il quadro del panorama normativo relativo dallo stesso medico responsabile della dimis-
alla cartella clinica viene in rilievo, da ultimo, sioneâ€. Infine “il Direttore Sanitario dell’istituto
l’art.26 del Codice di Deontologia Medica [6], di cura è responsabile delle verifiche in ordine
approvato in data 16.12.2006, il quale definisce alla compilazione delle schede di dimissione,
criteri e modalità di redazione, in via di rego- nonché dei controlli sulla completezza e la con-
lamentazione di autodisciplina professionale. gruità delle informazioni in esse riportateâ€.
Dalla normativa di cui si è dato conto (sia sta- La SDO è finalizzata a consentire (oltre che
tale che ordinistica) emerge come la cartella l’attribuzione dei codici indispensabili per la
clinica rivesta una finalità prettamente clinica, classificazione nei DRG, ai fini del rimborso
costituendo uno strumento informativo indi- da parte del servizio sanitario nazionale) la
viduale finalizzato a rilevare le informazioni raccolta sistematica, economica e di qualitÃ
anagrafiche e cliniche del paziente annotate controllabile delle principali informazioni con-
dal professionista sanitario che di volta in volta tenute nella cartella stessa di cui costituisce la
entra in relazione di cura con il paziente e del- rappresentazione sintetica e fedele.
la cui regolare compilazione è responsabile il Le attestazioni contenute nella SDO contengono
Primario, anch’egli necessariamente coinvolto pertanto non solo una parte ricognitiva rispetto
nella relazione di cura suddetta. ai dati annotati nel diario clinico, ma anche
una parte funzionale alla corretta applicazione
Per converso, a differenza della cartella clini- dei DRG (l’individuazione e la codifica della
ca, la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) diagnosi principale e delle prestazioni appro-
risulta legislativamente predeterminata e speci- priate che sono state erogate) e che si traduce
ficamente normata, essendo identificata e pre- in una dichiarazione originaria del pubblico
scritta una forma tassativa, dettata in maniera ufficiale (medico responsabile della dimissio-
specifica e puntuale il relativo contenuto ed ne) il quale procede direttamente all’identifi-
individuato specificamente nell’operatore sa- cazione dei dati clinici rilevanti e alla relativa
nitario il soggetto responsabile della compila- codifica. Le attestazioni sono quindi dotate
zione. Il DM 28.12.1991 [7] ha istituito la SDO di autonoma efficacia giuridica, essendo pre-
“quale parte integrante della cartella clinica, di ordinate al riconoscimento in capo al titolare
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