Manuale di Accreditamento Professionale della Direzione Medico Ospedaliera

Formato:17cmx24cm N° pagine : 90	a cura di: Ulderico Angeloni Ugo Luigi Aparo Alessandra Barattelli Antonio Carbone Amedeo Vittorio Cicogna Gianfranco Finzi Santina Medaglini Gabriella Nasi Giovanni Sacripanti Egidio Sesti Paolo Sodano Sandro Tomaro
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COS’È L’ACCREDITAMENTO
Siamo consapevoli che questo manuale sia inevitabilmente destinato ad una continua revisione, ma coltiviamo la speranza che possa effettivamente rappresentare un utile ausilio operativo ed uno stimolo per accompagnare esperienze e percorsi di qualità all’interno dei nostri ospedali.

“La professione medica può arricchirsi non solo aggiornandosi e specializzandosi, ma anche e soprattutto acculturandosi, riappropriandosi cioè della cultura sua propria, antropologica oltrechè tecnologica, una cultura ippocratica per la quale la tèchne, l’arte della cura, è il mezzo, ma l’ànthropos, l’uomo, è il fine ultimo, o il primo.
Ricordiamo che nel trattato sull’arte attribuito ad Ippocrate il rapporto tra arte e natura – tra l’arte della cura e la natura dell’uomo – era il nesso fondamentale del mestiere del medico, un mestiere che è anche e soprattutto un servizio in quanto l’oggetto della tecnica, l’uomo, è il soggetto, uno dei due soggetti, del rapporto intersoggettivo tra medico e paziente”

COS’È L’ACCREDITAMENTO
È un processo attraverso il quale le strutture autorizzate, pubbliche o private, ed i professionisti che ne facciano richiesta, acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie nell’ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale.
L’accreditamento costituisce solo un segmento, fondamentale e imprescindibile, all’interno del percorso che conduce all’instaurazione di un rapporto tra il soggetto che offre una prestazione sanitaria ed il SSN che l’acquista per conto del paziente.
Si tratta, dunque, di un processo che cambia lo stato del richiedente da soggetto autorizzato ad esercitare attività sanitarie a quello di idoneo a prestare tali attività nell’ambito e per conto del SSN e pertanto potenziale erogatore.
Soltanto in seguito il soggetto viene infine abilitato, attraverso la stipula di precisi accordi contrattuali, a fornire prestazioni sanitarie a carico del SSN.
L’accreditamento è una procedura con cui si verifica che i richiedenti corrispondono ad una serie di requisiti "ulteriori" (ulteriori rispetto a quelli autorizzativi) stabiliti dalle regioni, finalizzati a meglio garantire la qualità delle prestazioni per i cittadini che impiegano sistemi di valutazione del prodotto salute, attraverso indicatori di esito clinico (di processo e di risultato).
Essere accreditati non significa avere automaticamente diritto a essere fornitori del SSN o ad essere da questo pagati, se non all’interno di un preciso contratto di fornitura, per le prestazioni concordate e gli ammontari economici decisi. Tutto il processo è strettamente inserito nel contesto della programmazione sanitaria, nazionale e regionale, che identifica le tipologie di assistenza garantite, le modalità di erogazione, i costi economici.
La qualità non viene più vista come uno degli elementi di valutazione dei sistemi di accreditamento, ma rappresenta l’impalcatura costitutiva del sistema stesso.
I sistemi di accreditamento più evoluti (USA e Canada) sono tutti centrati su quelli che possiamo definire i capisaldi della Qualità Totale:

Il concetto di accreditamento, inteso come strumento di regolamentazione dell’accesso al mercato dei soggetti erogatori, è stato introdotto con il D.L.vo 502/92-517/93, art. 8 comma 7, il DPR dell’1.3.1994 (Piano Sanitario Nazionale 1994/96, Legge 23.12.1994 n. 724 e DPR del 14.1.97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province Autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
La recente Legge n. 419 del 1998, “delega al Governo per la razionalizzazione del SSN e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del SSN; modifiche al D.L.vo 30 dicembre 1992, n. 502” all’art. 2 punti ee), gg), hh) ribadisce la necessità di assicurare l’attività di valutazione e promozione della qualità dell’assistenza, di definire un modello di accreditamento rispondente agli indirizzi del PSN e standard minimi ai fini dell’accreditamento delle strutture sanitarie: “Le finalità dell’accreditamento conferiscono ai requisiti di qualità un carattere dinamico in quanto devono essere costantemente aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle pratiche sanitarie”. Successivamente il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha inserito l’accreditamento tra le strategie pe il cambiamento e ha indicato le finalità e le caratteristiche essenziali dell’istituto.
Con il D.L.vo 229 del 1999, cosiddetta “terza riforma sanitaria”, “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale” è stato possibile per le Regioni identificare i criteri per la realizzazione dell’Accreditamento Regionale.
Nella nostra realtà nazionale, si evidenziano pertanto due tipi di accreditamento:
Ø accreditamento volontario o professionale o all’eccellenza, per definire una attività svolta da una entità (agenzia o società scientifica) esterna indipendente per valutare l’impegno delle organizzazioni sanitarie in esame, verso la qualità, su base volontaria;
Ø come sinonimo di autorizzazione:
Accreditamento istituzionale. Tutte le realtà sanitarie pubbliche o private devono essere autorizzate-accreditate per ricevere il denaro pubblico e l’accesso al SSN.

DIFFERENZE TRA ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE E VOLONTARIO
Istituzionale Volontario
Obiettivo Accesso al mercato Promozione qualità
Opzione Obbligatoria Volontaria
Ricaduta Economica Prestigio
Livello di qualità Minimo Eccellente
Gestione Istituzionale Professionisti
Modalità Ispezione Consulenza
Contenuti Istituzionali Professionali
Riferimenti Normativa Stato dell’arte, EBM

Le Regioni sono ancora impegnate a portare avanti i processi di accreditamento istituzionale, pur tra evidenti incertezze e oggettive difficoltà. Ma in diverse realtà si vanno sviluppando anche percorsi di accreditamento con altre procedure.
Tale impostazione, accelerata dai processi di aziendalizzazione comporta anche un avvicinamento delle procedure di accreditamento ad altri sistemi nati fuori dal contesto sanitario e, in particolare, ai sistemi di certificazione secondo le norme ISO e le certificazione internazionale. Il confronto tra le norme ISO e criteri di accreditamento mostra, al di la delle differenziazioni linguistiche, profondi livelli di interrelazione, se non di totale sovrapposizione.

COME NASCE
La logica dell’accreditamento, nasce in USA e fin dalle sue origini (seconda metà del ‘900) l’accreditamento è stato legato al concetto di finanziamento. L’accreditamento consente infatti la verifica di quei requisiti che confermino l’impegno da parte degli erogatori verso la qualità organizzativa e il miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi. Le assicurazioni americane riconoscono, infatti, il rimborso delle
spese sanitarie solo a quei cittadini che si rivolgono alle strutture in possesso di requisiti prestabiliti, ovvero alle strutture sanitarie appositamente accreditate.
Negli USA, dove il sistema è nato, come anche in Canada, Australia e negli altri paesi dove si è poi diffuso, seppur assumendo tipicità nazionali, si è comunque mantenuta una caratteristica comune: la volontarietà del sistema di accreditamento.
Nel nostro paese, invece, l’Accreditamento è previsto come attività obbligatoria (si dice infatti “Accreditamento Istituzionale”) per le strutture che vogliano erogare prestazioni in nome, per conto e a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Introdotto nel citato D.L.vo 502/92, è con il DPR 14/01/97 che vengono individuati i Requisiti Minimi Nazionali necessari per erogare le prestazioni sanitarie.

PERCHÉ ACCREDITARSI
L’accreditamento e l’adozione obbligatoria di sistemi di assicurazione di al SSN dei soggetti erogatori di prestazioni. Per tale motivo nel nostro paese si rende necessario applicare modelli di autoregolamentazione nei quali agenzie di accreditamento non governative forniscono certificazioni richieste spontaneamente dalle strutture sanitarie.
Perché le organizzazioni accreditate rappresentano la miglior garanzia dell’effettiva capacità dell’oggetto della certificazione (sistema, prodotto o persona) di fornire i risultati attesi e soddisfare i bisogni associati.
Certificazioni prive delle garanzie offerte dall’accreditamento possono avere scarsa o nulla validità – dal momento che non vi è evidenza oggettiva della competenza e serietà professionale dell’organismo che le ha rilasciate – e possono comportare gravi rischi e danni per il sistema istituzionale, sociale ed economico a cui sono destinate e, in particolare:

Gli utilizzatori delle attestazioni di conformità (conformità a Norme Tecniche, es. ISO 9000, ISO 14000, Norme di prodotto, ecc..), nei loro diversi ruoli di committenti o acquirenti di beni/servizi strumentali, nonché di utenti e consumatori, devono richiedere sempre che dette attestazioni siano accreditate da un competente ente di accreditamento o altro ente firmatario degli accordi internazionali di mutuo riconoscimento EA e IAF, pretendendo evidenza oggettiva di tale condizione.

IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO DELLA DIREZIONE MEDICA DI OSPEDALE (DMDO)
A tutt’oggi, in Italia, nel campo della Direzione Medica di Ospedale, per l’accreditamento professionale non è stato redatto alcun manuale né da parte di Società, Associazioni scientifiche o culturali, né da parte di Università, Istituti o Fondazioni.
Non esiste tra l’altro ancora una Agenzia Nazionale indipendente che si occupi di tale problematica. La DMdO va arricchendosi di compiti gestionali derivanti dai nuovi modelli organizzativi in un contesto sottoposto sempre più insistentemente a sollecitazioni provenienti dal processo tecnico-scientifico da un lato, da vincoli economico-finanziari e dalle aspettative dell’utente-cliente dall’altro.
In tempi brevi verrà richiesta quanto meno l’ottemperanza ai requisiti minimi generali organizzativi, perché questi sono attuabili non tanto attraverso investimenti essendo, in genere, realizzabili senza l’impiego di risorse aggiuntive, quanto mediante la realizzazione di una chiara e forte intesa tra la direzione aziendale ed il personale e costituiscono una garanzia per molti elementi della qualità dell’assistenza che si intende realizzare.
Tra le parole d’ordine che periodicamente attraversano, suscitando sconcerto e apprensione, la scena della sanità italiana, “Clinical Governance” è quella che ha assunto negli ultimi tempi la massima notorietà.
La Clinical Governance, promossa dal documento inglese “A first class service: Quality in the New National Health Service”, viene definita come: “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica”.
La quasi totalità dei piani aziendali della Regione Lazio e di gran parte delle altre Regioni Italiane s’ispirano al modello della Clinical Governance per perseguire il miglioramento continuo dei servizi erogati.
La Clinical Governance è stata tradotta in italiano “Governo Clinico”.
Questa traduzione ha certamente generato una notevole confusione, incentrando l’attenzione sulla clinica e sui clinici (da qui la neo istituenda figura del Coordinatore Clinico Aziendale) e dando per scontato che sia chiaro che cosa s’intenda per governo.
In realtà Clinical va intesa come sanitaria e Governance come strategia, direzione.
Una possibile traduzione di Clinical Governance è coerente monitoraggio dei fenomeni sanitari e loro indirizzo, anche se, provocatoriamente, si potrebbe tradurla proprio in “Direzione Sanitaria”.
Comunque il termine Clinical Governance non è stato utilizzato per la prima volta nel documento inglese del 1998. E’ stato proposto, invece, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nell’ormai lontano 1983 per rappresentare in modo sintetico gli aspetti multidimensionali della qualità.
Fra le numerose dimensioni della qualità se ne possono individuare nell’ambito delle organizzazioni sanitarie quattro di tipo fondamentale che la Clinical Governance ha il compito di unire come rappresentato nella figura 1 :
· la competenza professionale (qualità tecnica);
· la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori delle persone assistite, dei loro familiari e dei dipendenti (qualità percepita);
· l’uso razionale delle risorse disponibili (efficienza tecnica e allocativa);
· la gestione del rischio, intesa come minimizzazione dei rischi per i pazienti, per i professionisti, per gli erogatori dei servizi (riduzione degli errori medici, tutela degli operatori nei confronti di malattie e di infortuni sul lavoro).
La figura mostra la collocazione delle aree di attività del responsabile della Clinical Governance.
La formazione e la comunicazione sono gli strumenti che permeando tutte le aree d’interesse della Clinical Governance rendono efficienti i messaggi e l’attuazione dei programmi e dei progetti per la struttura e per gli utenti dei servizi.
Alle attività tradizionali quindi, della DMdO si aggiungono nuovi compiti che inducono a sperimentare assetti organizzativi improntati alla diversificazione delle funzioni direzionali.
In tale direzione va l’ impegno di notevole rilievo che la nostra associazione si è prefissa in questi ultimi anni relativamente alla promozione di interventi e di azioni diretti all’accreditamento professionale delle Direzioni Mediche Ospedaliere. L’Accreditamento professionale, facoltativo in Italia, diventa utile occasione per avviare un processo di autovalutazione del sistema, per promuovere azioni di miglioramento della qualità dell’assistenza e per confrontarsi con i paesi in cui sono state realizzate concrete attività di standardizzazione delle strutture sanitarie.
Il punto di partenza è la definizione di una serie di criteri di buona qualità dei servizi sanitari, individuati da esperti delle varie professioni nelle specifiche competenze. Tali criteri devono essere ricavati dalla letteratura validata, dallo “stato dell’arte”, dalla normativa di interesse specifico e dall’esperienza professionale. I criteri sono definizioni indicanti la qualità attesa dell’assistenza, dotati di alcuni attributi quali misurabilità, riproducibilità, accettabilità, specificità, fondatezza scientifica.
Tali criteri sono la base del Manuale di Accreditamento, che va periodicamente aggiornato.
Il vero obiettivo del manuale di accreditamento è quello di fornire ai professionisti sanitari delle Direzioni Mediche di Ospedale uno strumento di Clinical Governance, vale a dire il modo di affrontare globalmente problemi con strategie complessive, al fine di garantire:
· Il continuo miglioramento delle attività clinico-assistenziali, organizzative e gestionali;
· La pratica dell’audit clinico, periodico e formalizzato, per la verifica delle attività svolte, dei risultati ottenuti e delle eventuali misure da adottare per l’adeguamento del gruppo, o dei singoli componenti, alle migliori prassi professionali e comportamentali;
· L’identificazione delle possibili cause di rischi clinici e di eventi avversi, per evitare il verificarsi e le relative conseguenze, e per renderli evidenti e rimediabili ove i verificassero;
· La formazione continua attiva, multidisciplinare e interprofessionale;
· L’adozione di linee guida e di percorsi assistenziali integrati, concordati e appropriati rispetto alle singole circostanze, che favoriscano la comunicazione e la reciproca collaborazione tra le UU.OO., tra gli ospedali e territorio;
· Il rispetto ed il sostegno alle persone assistite ed ai familiari per consentire loro di partecipare alle scelte clinico-assistenziali da adottare nei singoli casi con la consapevolezza dei problemi, delle possibili soluzioni e dei risultati prevedibili.
La “Clinical Governance” è il cuore delle organizzazioni sanitarie, che consiste nell’uso di strumenti idonei a evitare i rischi, individuare tempestivamente gli eventi indesiderati, trarre insegnamento dagli errori, disseminare la buona pratica clinica e migliorarla continuamente. E’ quindi un buon sistema di qualità professionale.
Eccellenza non è sinonimo d'eccezionalità ma di sistema sanitario orientato alla qualità clinica praticata e "guidata" dai sanitari.
Il manuale per l’accreditamento professionale per la DMdO rappresenta un metodo ed uno strumento della Clinical Governance in quanto:
· descrive un processo di miglioramento della qualità; privilegiando uno stile decisionale fondato sulla scelta esclusiva di ciò che risulta, in ciascuna specifica situazione in cui si verifichi il contatto diretto tra operatori e pazienti, appropriato ed essenziale per il raggiungimento dei risultati attesi (desiderati dal paziente e realmente conseguibili), essendo appropriatezza ed essenzialità ulteriori irrinunciabili fattori di ottimizzazione del bilancio tra benefici prodotti per il paziente dagli interventi assistenziali praticati e rischi da questo corsi a seguito dei medesimi interventi.
· espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia, basate sull'evidenza, assicurandone la sistematica diffusione all'interno dell'organizzazione con l'ausilio di linee guida
· individua programmi di gestione e riduzione del rischio, permette di riconoscere con tempestività i problemi derivanti da scarse performance cliniche per prevenire eventuali pericoli per i pazienti
· deriva dalla capacità di apprendere dall'esperienza
· consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi della Clinical Governance che abbiano come finalità principale di ammettere nel contesto organizzativo e operativo sanitario solamente:
o la presenza di operatori formati in modo adeguato, ovvero dotati degli strumenti comportamentali, cognitivi e tecnici necessari per assumere compiutamente il ruolo previsto e, soprattutto, per affrontare con successo la verifica di aderenza ai criteri di accreditamento professionale;
o l’utilizzo dell’informazione come base per lo sviluppo del processo organizzativo e operativo.
I professionisti sanitari non possono risultare accreditabili, se non praticano con sistematicità e abilità il metodo di informare:
o i pazienti (per ottenerne la fiducia, per aumentarne la soddisfazione e la condivisione della responsabilità, per incrementare le possibilità di una adeguata compliance al regime terapeutico e riabilitativo, per adottare comportamenti favorevoli al recupero o al mantenimento della salute)
o gli altri operatori (per renderne omogeneo il livello delle conoscenze, per favorirne la condivisione di obiettivi e di metodi di intervento assistenziale, per ottenerne la collaborazione in funzione della effettiva, efficace e competente realizzazione degli atti richiesti)
o i gestori (per fornire elementi utili per le funzioni di auditing professionale e di valutazione dell'aderenza agli obiettivi operativi, come ai criteri di accreditamento, per incidere realmente sul processo decisionale relativo all'organizzazione complessiva dei servizi sanitari e alla loro programmazione).