SESTA CONFERENZA DEL'HOSPITAL INFECTION SOCIETY AMSTERDAM, 15-18 OTTOBRE 2006

Per la prima volta fuori dalla Gran Bretagna, si è tenuto ad Amsterdam l’appuntamento quadriennale europeo più importante riguardante la prevenzione delle infezioni ospedaliere o, come oggi meglio si dice, nelle strutture sanitarie a sottolineare la crescente importanza, anche in questo campo, delle altre forme di assistenza.

Le infezioni acquisite restano unproblema centrale di salute pubblica nei paesi industrializzati (6-8% dei pazienti interessati) e in quelli in via di sviluppo (dove la frequenza, ha ricordato Lynch (USA) può essere 3-4 volte superiore).

I problemi sono connessi a tecnologie in rapida evoluzione che richiedono un continuo aggiornamento delle strategie preventive, all’esigenza di considerare la limitata disponibilità di risorse e ad una attenzione crescente dell’opinione pubblica che chiede l’adozione di programmi di verifica della qualità delle prestazioni fornite.

Il tema dei sistemi di sorveglianza è stato affrontato nella relazione introduttiva da Jarvis, USA che ha sottolineato comesia crescente, negli Stati Uniti,la richiesta da parte dei consumatori di dati pubblici riguardanti la frequenza di infezioni negli ospedali, anche a causa delle crescenti richieste di indennizzo per danni conseguenti ai trattamenti. In circa 30 stati sono state, di conseguenza, adottate o sono in discussione disposizioni di legge che rendono obbligatoria larilevazione delle infezioni acquisite come strumento di confronto/valutazione dei nosocomi. La discussione su questo tema e sui rischi connessi è stata ampia: Lucet (Francia), Edmond (Gran Bretagna) e altri,soprattutto europei, hanno evidenziato il rischio insito insimili approcci di una forte sottonotifica da parte degli ospedali tanto che la più parte dell’esperienza europea è orientata tuttora a modelli di network volontari. Esiste altresì il problema delle possibili conseguenze legate ad una pubblicizzazione non guidatadei dati di sorveglianza (affrettate conclusioni, non agevole interpretazione dei dati da parte del pubblico, difficoltà dei confronti).Inoltre, sulla base delle difficoltà all’utilizzo esclusivo di indicatori di esito (frequenza di infezioni), in alcuni paesi, come ricordato da Lucet, Francia, Howards, Gran Bretagna,Richards,Australia, oltre che Jarvis,USA, cresce l’interesse per sistemi di sorveglianza orientati ai processi assistenziali (per esempio, procedure di preparazione del paziente chirurgico, lavaggio mani, uso antibiotici a scopo profilattico). Questi ultimi possono essere di grande utilità in strutture medio piccole dove la raccolta di indicatori di esito (per es frequenza di infezioni relativamente rare) può essere di difficile attuazione.

In ogni caso, l’orientamento è di richiedere che l’accesso ai dati sia regolamentato (Horan Usa) considerando anche, come negli Stati Uniti, l’esigenza, con una legislazione specifica, di proteggere le reti di sorveglianza dalle possibili conseguenze legali per i partecipanti.

Sempre sul tema della sorveglianza, Horan, Centers for Disease Control, USA,sottolineando l’urgenza di rilevare la frequenza di altri eventi avversi,ha illustrato il nuovo modello di sorveglianzaadottato dai CDC che si è aperto, sulla base della metodologia usata per le infezioni ospedaliere, a considerare anche altri esiti negativi per i pazienti. Il problema della qualità dei dati è stata affrontata in una sessione specifica e Fabry, Francia,illustrando i risultati dei sistemi di sorveglianza in atto nella Comunità europea (p.es infezioni chirurgiche e in Terapia Intensiva) ha sottolineato il problema della standardizzazione dei dati e dei controlli di qualità degli stessi al fine di consentire comparazioni .Lo stesso elemento è stato sottolineato da Gastmeier (Germania). L’organizzazione delle attività, spesso integrata, come si è visto per gli USA, con quelle di contenimentodegli eventi avversi, utilizza modelli, almeno in Europa, abbastanza definiti: strutture a livello di ospedale che ormai ruotano più che attorno al CIO a gruppi definiti che dirigono le attività (costituiti da medici e infermieri epidemiologi).Ne hanno trattato diversi specialisti ( Howard Gran Bretagna, Troelstra Olanda) Comune l’accento sul ruolo delle diverse professionalità (microbiologi, infettivologi, patologi clinici, igienisti in Italia).Gli standard di riferimento per il personale tendono ad essere aumentati rispetto ai vecchi (1 Ici per 250 letti ed i medico full time ogni 1000) e sembra sempre più acquisita(Gran Bretagna, Francia, Germania) la necessità di forti strutture regionali e statuali di coordinamento come di gruppi, (ne ha parlato Borriello, Gran Bretagna) di valutazione rapida di nuove tecnologie nel campo della prevenzione. Il tema del management è ricorso in molti interventi (Holmes, Duerden,Gran Bretagna): comune la convinzione chele strategie di intervento passino attraverso una forte motivazione dei decisori a livello di ospedale e che l’intervento preventivo sia una responsabilità che sempre più l’intera struttura e non solo il singolo professionista è chiamata ad assolvere.

Il dato conclusivo che emerge, quindi, è una ampia diffusione di sistemi di prevenzione coordinati a livello regionale, statuale e di singola realtà territoriale non solo ospedaliera (Francia, Germania, Gran Bretagna, Spagna).

Sui terreni specifici è emersa la perdurante preoccupazione per la diffusione di ceppi multiresistenti, in particolare di MRSA (ma sessioni specifiche hanno anche interessato Acinetobacter e Clostridium difficile) che raddoppia i costi assistenziali e prolunga la degenza: attenzione alla comunità (l’intervento di Coutinho, Olanda ha evidenziato, per esempio, la forte presenza di portatori tra gli allevatori , forse in relazione all’uso da antibiotici negli animali), utilità della sorveglianza (che presuppone screening dei portatori), centralità dell’applicazione delle misure di isolamento verso i pazienti positivi (ottimi i risultati nel Nord Europa che è riuscito a contenere la frequenza di MRSA al di sotto del 5% di fronte ai dati di molti paesi europei, tra cui l’Italia, ben oltre il 40%) sono punti di snodo della strategia preventiva..Resta il problema , in molte situazioni, della insufficienza delle strutture di appoggio (camere di isolamento per esempio).Riley (Australia) ha elencato tutta una serie di trattamenti alternativi (basati su prodotti naturali) per le infezioni da MRSA (problemi di standardizzazione dei prodotti alla base del loro ancora uso ancora di fatto solo sperimentale).

Sul piano del miglioramento delle procedure, Jarvis (Usa) ha sottolineato che il primo obiettivo èapplicare le linee guida esistenti, con un sistematico audit della compliance, dedicando una particolare attenzione alle le complicanze infettive più gravi: in particolare le polmoniti e le batteriemieassociate a cateteri endovasali.Quando interventi conseguenti sono attuati esistono evidenze di una sostanziale riduzione dei casi.

Il tema delle polmoniti è stato oggetto di specifiche sessioni:French (Gran Bretagna ) ed altri hanno ricordato l’impatto della patologia (15% delle infezioni acquisitetotali, 5-50% di frequenza nei ventilati, mortalità sino al 50%),la presenza di molte Linee Guida validate ma anche i problemi irrisolti circa una condivisa definizione di caso, l’indicazione o meno al trattamento profilattico (di qui l’esigenza di protocolli per il trattamento empirico della patologia poiché la cura tempestiva riduce notevolmente il rischio di più gravi complicanze).Circa le batteriemie ampio spazio è stato dedicato alla scelta dei cateteri endovasali con un invito ad una attenta selezione dei pazienti ed ad un approccio critico ai diversi tipi di cateteri trattati (impregnati di antibatterici) il cui vantaggio preventivo non risulta ancora pienamente documentato (Mermel, USA, Elliot, GB) a fronte di costi aggiuntivi.

Sulla disinfezione Favero, Rutala (USA) hanno dato un quadro rassicurante (almeno più che in passato) circa il trattamento del materiale contaminato da prioni: le metodologie disponibili (calore, gas plasma per esempio)sembrano essere efficaci e di costo accettabile. Molta attenzione invece alle nuove tecnologie per il trattamento di nuovi dispositivi medici. In particolare Rutala (USA) ha trattato il tema di grande attualità della gestione delle sonde ecografiche (Cardiologia, Ginecologia, Urologia).Si tratta di settori in cui l’approccio è tuttora criticabile in molti ospedali. E’ stato sottolineato come gli strumenti vadano considerati come semi-critici ed il trattamento di disinfezione di alto livello (15-20 minuti )sia irrinunciabile anche in presenza dell’uso, molto frequente, di condomprotettivi. Per la scelta dei prodotti molte nuove molecole a disposizione.

Una sessione si è interessatadelle controversie sulla disinfezione degli ambienti (Dettenkofer Germania, Rutala, USA) con una sostanziale conferma di un approccio molto conservativo che limita i trattamenti a specifiche aree ad alto rischio. L’importanza della pulizia degli ambienti ospedalieri è un tema sempre attuale: Fraise (Gran Bretagna) ha ricordato come il NHS inglese abbia predisposto un piano di azione particolare (Action Plan for Cleaner Hospitals) anche al fine di migliorare lo standard alberghiero degli stessi.

Tra gli altri temi dibattuti: i problemi di integrazione tra progettisti ed igienisti nella ristrutturazione e progettazione degli ospedali (spesso la collaborazione continua a non essere ottimale con importante spreco di risorse), l’acqua come fattore di rischio, le infezioni pediatriche e quelle emergenti.

Riguardo l’uso degli antibiotici, Wickens, Cooke, Gran Bretagna,hanno ricordato l’attualità di un approccio multidisciplinare al problema (farmacisti, clinici) e di un sistema di reporting che supporti la scelta delle molecole.

Uno spazio particolare è stato dedicato alla gestione dei programmi preventivi nei paesi con minori risorse. Ricordando la particolare attenzione al tema delle infezioni nelle strutture sanitarie da parte del Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), Pittet (Svizzera) ha illustrato il Patients Safety Programe del WHO che ha individuato il lavaggio delle mani come terreno prioritario di intervento(linee guida, educazione, diffusione di gel alcolici per il trattamento delle mani tra le misure da promuovere in tutti i paesi.) Questo problema è ricorso in diverse sessioni: è emersa ovunque la sua centralità (anche nei nostri ospedali..) ed un comune orientamento allo sviluppo dei programmi educativi e di impiego di nuove molecole (gel alcolici) che dovrebbero facilitare la compliance ad una misura preventiva che larga parte degli operatori attua, in tutti i paesi, in misura non adeguata.

Conclusioni

A distanza di 50 anni dai primi, strutturati, programmi di intervento le infezioni acquisite nelle strutture sanitarie continuano ed essere uno dei più gravi eventi avversi per i pazienti. Nuove tecnologie, uso dei farmaci antibiotici, nuovi patogeni e ingravescenti caratteristiche degli ospiti, fuori e dentro gli ospedali, richiedono di aggiornare di continuo le strategie di contenimento cui non possono rimanere estranei i pazienti che sempre più frequentemente richiedono informazioni circa la qualità delle prestazioni fornite. A base degli interventi deve esserciun forte mandato delle strutture di governo a livello statuale, regionale e di singolo ospedale e su gruppi di direzione delle attivitàmultiprofessionali,fortemente qualificati ed in rapporto con i Dipartimenti .Le politiche di sorveglianza e di controllo basate sull’adozione di indicatori di processo ed esito ed un sistematico audit delle misure ormai si devono integrare a livello nazionale e sovranazionale sulla base di protocolli omogenei.A queste condizioni le infezioni possono essere se non annullate, efficacemente controllate. Un richiamo che deve servire di riflessione per il nostro paese dove politiche unitarie o per lo meno integrate sono carenti ed i livelli organizzativi continuano ad essere drammaticamente differenti da Regione a Regione.