GLI OSPEDALI E I CITTADINI HANNO BISOGNO DI BUONA IGIENE E DI CORRETTA INFORMAZIONE

Il Presidente Nazionale Dott. Gianfranco Finzi
e la Segreteria Scientifica A.N.M.D.O.

La vicenda di un grande ospedale romano, nel quale un giornalista, travestito da addetto alle pulizie ha rilevato e portato all’opinione pubblica diversi episodi di sporcizia, scarsa igiene e manutenzione inadeguata, ci induce ad alcune valutazioni in merito, al fine di fare chiarezza in un ambito dove tutti pensano di poter dire la loro, magari in modo superficiale e non documentato.

In premessa riteniamo opportuno evidenziare che, come sottolineato dallo stesso Prof. Veronesi, ex ministro della salute, in Italia oltre il 60% degli ospedali è stato costruito prima del 1960 e, in base ad una indagine ministeriale svolta nel 2000, oltre l’80% delle attrezzature sanitarie delle strutture pubbliche e private accreditate ha più di 8 anni!

Non vogliamo che passi l’equazione STRUTTURA VECCHIA = CATTIVA SANITA’ e STRUTTURA NUOVA = BUONA SANITA’, ma è evidente che scelte precise vanno fatte in merito agli investimenti strutturali in sanità nel Nostro Paese.

Senza entrare nel merito di quanto avviene ed è stato ritrovato nell’ospedale romano, facciamo solo una annotazione metodologica: in un ospedale di quelle dimensioni (il più grande d’Italia) gli episodi di degrado rilevati e documentati sono diffusi e prevalenti, oppure su magari 6 o 7 chilometri di sotterranei sono stati trovate solo quelle immagini (comunque deprecabili e da evitare nel modo più assoluto); e tutto il resto va bene?

Dalla risposta al primo o al secondo dei due corni della domanda deriva, per chiunque osservi, un livello assolutamente diverso di gravità, di pericoli reali e di precise responsabilità; vedremo più avanti in capo a chi.

Ma veniamo all’articolato dell’analisi sulla buona igiene e sulle corrette informazioni nonchè sui rischi in cui il cittadino può incorrere in caso di assenza dell’uno dell’altra o di entrambe.

E’ a tutti noto quanto sia importante in ogni ospedale una corretta igiene che si esplica in innumerevoli aspetti che si possono per semplicità raggruppare in quattro aree tematiche principali: pratiche assistenziali, gli operatori, l’ambientale e l’igiene alimentare.

Ognuno di questi quattro principali filoni comporta e richiede precise procedure, compiti, competenze e responsabilità, che vedono impegnati a vario livello, tutti gli attori operanti in ospedale in regime di dipendenza o di gestione esterna.

Ovviamente ognuno con i propri compiti da svolgere in modo “igienico” e con precise responsabilità sul buon risultato finale, che è quello di restituire al meglio possibile la salute ai cittadini, in un ambiente ordinato, pulito e confortevole.

Senza dilungarci in esempi specifici e complessi, basti pensare che persino il lavoro di un grande cardiochirurgo può essere vanificato da un banale non corretto lavaggio di mani dei suoi collaboratori nell’ambito del post-intervento, piuttosto che dal non meticoloso rispetto delle procedure asettiche post-operatorie e persino dalla permanenza in sede troppo a lungo di un apparentemente banale catetere vescicale.

Le buone regole di gestione di un ospedale prevedono altresì che a fronte di una così articolata e diffusa gestualità determinante, esistano centri di responsabilità precisi e individuali, che governano il “sistema igiene” nella sua complessità e che sono riassumibili per estrema sinteticità in due fasi.

La prima, vicino al paziente, è governata dal Direttore dell’Unità Operativa, responsabile delle cure dello stesso in tutti gli aspetti, compreso quello delle possibili conseguenze infettive sviluppatesi durante la degenza.

Si tratta di una responsabilità totale e complessiva, che ovviamente non cancella quella diretta e specifica di ogni operatore medico e non medico che compie ogni singolo gesto.

L’altra responsabilità precisa e specifica, sebbene rivolta ad ambiti ancor più ampi e complessivi, è per legge ed antica tradizione, per competenza professionale e formazione didattica, in capo al Direttore Sanitario di Presidio, figura ai più poco nota, che fonda le sue radici nelle Leggi Sanitarie di Organizzazione e Gestione degli Ospedali fin dal 1938.

E’ infatti il Direttore Sanitario di Presidio che ha le competenze e il dovere di verificare, supportare, stimolare tutto il personale operante nel Presidio Ospedaliero, nei confronti delle buone regole di pratica igienistica, nell’ambito delle quali ha, se è il caso, anche il potere gerarchico ed il dovere di impostare processi sanzionatori perchi non le rispetta.

Il tutto è nell’interesse dei cittadini ai quali sono indirizzate in prevalenza anche le altre attività proprie del Direttore Medico di Presidio (obbligatorio per legge in ogni Presidio Ospedaliero composto da uno o più “stabilimenti”), quali l’organizzazione e la garanzia della buona attività ordinaria ospedaliera intesa come turni, personale, apparecchiature, farmaci e dispositivi medici; come la sorveglianza su tutta la catena alimentare; come la gestione ed il controllo del corretto smaltimento dei rifiuti ospedalieri nel rispetto delle leggi e delle regole igieniche e la corretta esecuzione delle pulizie.

Differenti compiti e responsabilità ha invece il Direttore Sanitario Aziendale (obbligatorio in ogni Azienda Ospedaliera dal 1992), che vertono sugli aspetti strategici dell’attività sanitaria: nuove costruzioni, ristrutturazioni ambientali, riconversioni e aperture di nuove attività, scelta dei Primari, scelta delle grandi apparecchiature, rapporti con associazioni, enti e istituzioni, ecc.

Da quest’analisi emerge da un lato l’importanza della presenza in ogni Presidio Ospedaliero di una Direzione Medica Ospedaliera con Medici con competenza igienistiche certificate (Specializzazione); dall’altro le precise competenze che lo stesso deve possedere, anche alla luce delle sue note responsabilità nel settore che non sono delegabili, ma in realtà sovente affidate, in molte Direzioni, a figure professionali provenienti da altri settori e con scarse conoscenze professionali in materia.

A tal fine l’Associazione Nazionale Medici delle Direzioni Ospedaliere (ANMDO) da tempo organizza non solo nei momenti congressuali, tutta una serie di incontri di formazione-informazione sulle più recenti acquisizioni della scienza igienistica, in rapida costante evoluzione, ed è a disposizione del Ministero della Salute e degli Assessorati Regionali per le politiche della salute per programmare, congiuntamente, una serie di aggiornamenti itineranti sul tema specifico.

E’ altresì in fase di avanzata realizzazione il processo, guidato dall’ANMDO, di accreditamento professionale d’eccellenza, che quanto prima sarà strumento di nuova operativa certificazione della professionalità dei colleghi che, si spera all’unanimità, accetteranno la sfida.

Due parole sulla corretta informazione che è strumento importante di conoscenza e consapevolezza per i cittadini che si trovano a dover fare “scelte di salute”.

Si assiste ad episodi di grossolana informazione quando, ad esempio, si vuol passare ai cittadini l’idea che l’esistenza di un corridoio pieno di mozziconi dietro una porta di un sotterraneo sia responsabile delle morti che ogni anno avvengono in ospedale anche in tutti i Paesi economicamente più avanzati per infezione ospedaliera.

Altro importante problema è quello della esternalizzazione di servizi strategicamente importanti quali appunto la pulizia, la ristorazione e la sterilizzazione, considerati dai più “no core” e anti-economici se gestiti internamente.

Spesso l’aggiudicazione di tali servizi è basata su criteri di valutazione che privilegiano il prezzo rispetto alla qualità con risultati dubbi dal punto di vista della qualità del servizio e conseguentemente della stessa convenienza economica e la cui esecuzione è affidata anche a soggetti con competenze professionali, culturali e scientifiche non adeguate alla peculiarità dell’assistenza sanitaria.

A questo proposito l’ANMDO ravvede la necessità e richiede al signor Ministro della Salute un provvedimento legislativo che preveda l’istituzione obbligatoria nelle società di servizi che operano in campo sanitario e che erogano servizi essenziali in cui preminente è la componente tecnica igienistica di un responsabile medico, specialista in Igiene e con almeno una esperienza di 5 anni.

Questo per riequilibrare il livello di competenze e responsabilità tra pubblico e privato, anche in previsione dell’applicazione della direttiva 2004/18/CE del Parlamento Europeo del Consiglio del 31 Marzo 2004, relativa al coordinamento delle procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici di lavoro, di forniture e di servizi.

Questa informazione distorta, lungi dal dare un reale contributo utile per le scelte dei cittadini, carica invece gli stessi di ansie e preoccupazioni assolutamente gratuite ed immotivate. In realtà il problema delle morti in ospedale per infezione nosocomiale, è un problema assolutamente noto e documentato, ha cause reali e di difficile eradicazione, che dobbiamo combattere tutti insieme attraverso una vera e propria riforma (utilissima e a costo zero) delle conoscenze di questo problema e dei possibili rimedi che possono limitarne l’impatto.

Purtroppo anche nei Paesi con sistemi sanitari più avanzati nella prevenzione non si è riusciti a debellare completamente le infezioni ospedaliere che sono soprattutto il frutto della selezione di tipologie di microrganismi che in genere si trovano all’interno degli ospedali e che nel tempo hanno sviluppato caratteristiche di resistenza agli antibiotici, tanto da diventare difficilmente sradicabili, e di procedure assistenziali scorrette.

I rimedi più efficaci sono noti da tempo, documentati anche da studi scientifici recenti: lavaggio delle mani, uso corretto degli antibiotici, semplici procedure assistenziali corrette come ad esempio il cateterismo vescicale a circuito chiuso, ricoveri brevi e solo quando necessari, monitoraggio microbiologico, figure sanitarie dedicate e presenza di un organismo aziendale di coordinamento.

Questo in estrema sintesi è un approccio corretto all’informazione utile e non ansiogena per i cittadini sui gravi rischi legati alle infezioni ospedaliere.

Soffermarsi invece con enfasi sui mozziconi di sigaretta per terra in un corridoio di un sotterraneo e dietro una porta, sposta pericolosamente l’attenzione dei veri, reali possibili interventi, ai quali tutti, giornalisti e medici compresi, dobbiamo porre sempre mano con la massima chiarezza e professionalità.

Pur stigmatizzando e condannando gli operatori sanitari che fumano in ospedale, che non seguono le più comuni pratiche igieniche, e che non adottino comportamenti non consoni alla loro professionalità, non è possibile generalizzare e confondere il rischio di contrarre infezioni a livello ospedaliero con la cattiva abitudine da parte di alcuni di adottare comportamenti discutibili.

Questi comportamenti possono essere un sintomo di mancata aderenza alle più banali indicazioni definite dalla Dirigenza Ospedaliera in ambito igienico e talora dettate ancor di più dal semplice buon senso e dalla buona educazione di ogni singolo cittadino.

Essi non rappresentano indicatori diretti di infezione nosocomiale: non è utile per nessuno divulgare informazioni allarmistiche e inesatte.